RỐI LOẠN LO ÂU Ở TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ – ĐO LƯỜNG VÀ HƯỚNG CAN THIỆP

annken

Ngô Thùy Dung[*]

Trần Văn Công**

Nguyễn Nữ Tâm An***

  1. Giới thiệu về nghiên cứu

Rối loạn phổ tự kỷ là một dạng rối loạn phát triển phức tạp, được đặc trưng bởi 1) Những suy giảm trong giao tiếp xã hội và tương tác xã hội và 2) Các hành vi, sở thích thu hẹp, lặp lại. Trẻ rối loạn phổ tự kỷ thường được chẩn đoán kèm theo các rối loạn phát triển, thần kinh, tâm thần hoặc các chẩn đoán về y tế khác. Kết quả nghiên cứu từ dữ liệu về 2567 trẻ đáp ứng định nghĩa giám sát trường hợp trẻ rối loạn phổ tự kỷ cho thấy: có hơn một chẩn đoán về rối loạn phát triển khác không phải rối loạn phổ tự kỷ là 83%, về chẩn đoán tâm thần là 10% và chẩn đoán về thần kinh là 16% [7]. Có khoảng 40% các trường hợp rối loạn phổ tự kỷ được chẩn đoán mắc ít nhất 1 chứng rối loạn lo âu [8] và đây là một trong những rối loạn tâm thần thường hay có nhất và gây nhiều khó khăn ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ.

Khái niệm rối loạn lo âu được định nghĩa theo ICD – 10 là một nhóm các rối loạn trong đó chủ yếu là lo lắng trong một số tình huống được xác định rõ ràng nhưng không thực sự nguy hiểm. Kết quả là những tình huống này được đặc trưng tránh hoặc chịu đựng với sự sợ hãi. Mối quan tâm của người gặp rối loạn lo âu có thể tập trung vào các triệu chứng riêng lẻ như đánh trống ngực hoặc cảm thấy mờ nhạt và thường liên quan đến nỗi sợ chết thứ cấp, mất kiểm soát hoặc phát điên. Việc dự tính vào tính huống ám ảnh thường tạo ra sự lo lắng dự đoán. Theo ICD – 10, rối loạn lo âu bao gồm chứng sợ đám đông, ám ảnh xã hội, những nỗi ám ảnh cụ thể, rối loạn lo âu sợ hãi khác và rối loạn lo âu không xác định [9]. Theo DSM – 5, rối loạn lo âu được chia thành các loại: rối loạn lo âu chia tách, không nói chọn lọc, ám ảnh sợ chuyên biệt, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn hoảng sợ, ám ảnh sợ khoảng trống, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn lo âu do chất/thuốc, rối loạn lo âu do một bệnh cơ thể khác.

Các rối loạn lo âu phổ biến ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ đó là: ám sợ xã hội, rối loạn lo âu chia tách, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh cưỡng bức và ám sợ đặc hiệu [34]. Lo âu cùng xảy ra có thể gây ra đau khổ cấp tính, khuếch đại các triệu chứng cốt lõi của trẻ tự kỷ và gây ra những khó khăn về hành vi bao gồm giận dữ, gây hấn, tự gây thương tích [3]. Bản thân trẻ tự kỷ gây ra nhiều khó khăn với trẻ và gia đình, việc chồng chéo các vấn đề rối loạn tâm thần khác nhau khiến cho những suy yếu ở trẻ càng phức tạp và khó để can thiệp hơn.

Biểu hiện lo âu ở thanh thiếu niên tự kỷ có phản ánh những biểu hiện của thanh thiếu niên đang phát triển điển hình hay không vẫn chưa rõ ràng. Nhiều hành vi giống như lo lắng phát sinh ở thanh thiếu niên tự kỷ có thể không đáp ứng các tiêu chí của DSM và chẩn đoán phân biệt [27]. Biểu hiện rối loạn lo âu ở trẻ em và những trẻ rối loạn phổ tự kỷ có thể có sự khác nhau. Các biểu hiện lo âu ở trẻ em có thể đáp ứng với các tiêu chí truyền thống như những nhận định sai lệch, những suy nghĩ tự động không có ích và hưng phấn sinh lý, nhưng ở một số trẻ tự kỷ có những biểu hiện không đặc trưng cho đặc điểm lo âu bao gồm sự nhầm lẫn xã hội, khó đọc cảm xúc ở người khác, nhạy cảm giác quan, tương tác xã hội tiêu cực với người khác và nhấn mạnh vào sự giống nhau [25]. Những nỗi sợ hãi và lo lắng không điển hình ở trẻ tự kỷ có thể bao gồm: a) lo lắng và sợ hãi có liên quan đến những thay đổi nhỏ trong thói quen (ví dụ như các tuyến đường đi mới và không ổn định); thay đổi lịch trình hàng ngày; lo lắng quá mức về việc không được tham gia hoạt động phù hợp với sở thích hay về việc vi phạm quy tắc; b) những nỗi sợ cụ thể khác thường liên quan đến sự nhạy cảm giác quan như sợ em bé khóc, tiếng ho, tiếng chuông, mạng nhện, bài hát chúc mừng sinh nhật, siêu thị, bong bóng, bóng bay,…; c) sợ hãi xã hội ở thanh thiếu niên thiếu nhận thức và đánh giá xã hội biểu hiện qua các triệu chứng nỗ lực điên cuồng để trốn thoát và tránh các nơi người khác có mặt, tăng hành vi tự gây thương tích và gây hấn trong các môi trường xã hội; d) các hành vi cưỡng chế/nghi lễ trong trường hợp không có mong muốn rõ ràng để ngăn chặn sự đau khổ hoặc một kết quả đáng sợ: nghi lễ bữa ăn, nghi lễ bằng lời nói, khăng khăng sử dụng các cụm từ cụ thể, nhấn mạnh rằng máy tính bị tắt, đóng cửa,….[12].

Rối loạn lo âu là một trong các rối loạn tâm lý có tính phổ biến cao, thường kết hợp với nhiều loại rối loạn khác như trầm cảm, rối loạn nhân cách, rối loạn ăn uống, rối loạn dạng cơ thể. Chính vì thế nó đem lại gánh nặng đáng kể cho cá nhân, gia đình và xã hội. So với những trẻ mắc chứng rối loạn lo âu điển hình, những trẻ tự kỷ có kèm chứng rối loạn lo âu thường có nhiều vấn đề lo âu lan tỏa, lo âu xã hội và hoảng sợ hơn [29]. Việc mắc chứng rối loạn lo âu khiến các vấn đề hành vi, các triệu chứng cốt lõi của trẻ tự kỷ thêm trầm trọng hơn [17].

Cần có các biện pháp đo lường để chẩn đoán và điều trị chứng rối loạn lo âu ở trẻ tự kỷ. Mặc dù tỷ lệ mắc ở trẻ tự kỷ cao nhưng việc chẩn đoán thường gặp khó khăn do một số nguyên nhân: 1) rối loạn lo âu là rối loạn độc lập hay phát sinh từ những triệu chứng cốt lõi của trẻ tự kỷ [14], các triệu chứng lo lắng có thể biểu hiện dưới dạng các hành vi không cụ thể hoặc gia tăng các hành vi rập khuôn [35]; 2) các bản tự báo cáo từ trẻ tự kỷ có thể không hoàn toàn chính xác do các vấn đề về hiểu biết cảm xúc hoặc khả năng mô tả và báo cáo chính xác cảm xúc của một người, đồng thời báo cáo từ bố mẹ và từ con có thể thiếu sự tương đồng về mặt nội dung [18]; 3) trẻ tự kỷ thường gặp các vấn đề về tình trạng tâm thần đồng thười xảy ra và các hành vi không bình thường nên có thể trẻ đang sử dụng thuốc hướng thần, việc đánh giá có thể có sai lệch [15]. Vì vậy, việc có công cụ hữu ích và chính xác về mặt lâm sàng đo lường sự lo âu ở trẻ tự kỷ là một điều quan trọng để cải thiện khả năng xác định vấn đề, đo lường kết quả cho trẻ tự kỷ. Các nhà nghiên cứu hiện nay đã có các nghiên cứu về các công cụ đo lo âu ở trẻ không tự kỷ thích ứng sử dụng với các trẻ tự kỷ có thể kể đến như: thang đo lo lắng trẻ em Spence (bản sửa đổi), thang đo lo lắng và trầm cảm ở trẻ em (RCADS), Sàng lọc các rối loạn cảm xúc liên quan đến lo âu ở trẻ em (SCARED), đã cho thấy cấu trúc và độ tin cậy có thể chấp nhận được [36]. Ngoài ra, một số thang đo khác về vấn đề hành vi ở trẻ như: danh sách kiểm tra hành vi trẻ em (CBCL), bảng kiểm hành vi phát triển trẻ em phiên bản phụ huynh báo cáo (DBC-P), hệ thống đánh giá hành vi cho trẻ em (BASC2) được chứng minh là có hiệu quả trong việc đo lường các vấn đề cảm xúc ở trẻ tự kỷ [19].

Một số phương pháp được chứng minh có hiệu quả với trẻ tự kỷ đó là: dùng thuốc, liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT), giáo dục kĩ năng xã hội cho trẻ…. Một số loại thuốc (setraline, melatonin, clonidine,…) được xem xét là một phương pháp để điều trị chứng rối loạn lo âu ở thanh niên tự kỷ, tuy nhiên, chúng chưa được nghiên cứu nghiêm ngặt ở trẻ mắc tự kỷ. Các khuyến nghị được đưa ra đó là bắt đầu dùng thuốc ở liều thấp và điều chỉnh từ từ với sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ nhi khoa phát triển/hành vi hoặc bác sĩ tâm thần trẻ em. Có thể dùng thử các loại thuốc có hiệu quả ở trẻ em không có tự kỷ để điều trị chứng lo âu ở trẻ tự kỷ, do tác dụng ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc để điều trị các rối loạn lo âu (lo âu chia tách, lo âu lan tỏa và ám sợ xã hội) ở thanh niên không tự kỷ [20]. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị các triệu chứng liên quan đến lo âu cụ thể dựa trên bằng chứng trên trẻ tự kỷ và được sự đồng thuận lâm sàng của chuyên gia, tuy nhiên cần thận trong kê đơn với nhóm trẻ này. Theo một nghiên cứu tổng quan, phân tích 30 nghiên cứu trong 17 năm qua về bằng chứng thực nghiệm sử dụng liệu pháp hành vi – nhận thức (CBT) để điều trị chứng lo âu ở trẻ em mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ cho thấy can thiệp CBT đem lại hiệu quả giảm các triệu chứng lo âu ở trẻ [13]. Đối với trẻ tự kỷ, cần có những điều chỉnh CBT đặc biệt để tạo điều kiện hiểu các khái niệm về nhận thức và cảm xúc, bao gồm việc sử dụng các hỗ trợ trực quan và ngôn ngữ cụ thể, sử dụng các tài liệu và danh sách bằng văn bản, các cơ hội để lặp lại và thực hành, kết hợp các sở thích đặc biệt, mô hình hóa video và sự tham gia tích cực hơn của cha mẹ vào liệu pháp [28]. Bên cạnh đó, thiếu hụt kĩ năng xã hội được xem là yếu tố cho sự phát triển của những khó khăn tâm lý ở trẻ tự kỷ. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy rằng các biện pháp can thiệp kỹ năng xã hội đã có ảnh hưởng tích cực, giúp cải thiện tâm trạng ở trẻ tự kỷ, mặc dù không đồng nhất trong các biện pháp can thiệp. Các can thiệp xã hội nhằm mục đích dạy các kĩ năng xã hội thông qua việc tham gia tích cực vào các nhóm nhỏ với các ví dụ về nghi thức xã hội, hoạt động thực hành và đóng vai. Ngoài ra, một số phương pháp khác như phương pháp đào tạo nhóm, đào tạo phụ huynh, điều chỉnh môi trường cũng được nhiều nghiên cứu chứng minh có tính hiệu quả trong việc trị liệu rối loạn lo âu ở trẻ tự kỷ.

Nghiên cứu tập trung tìm hiểu, tổng quan các bằng chứng thực nghiệm về các công cụ đo lường và các phương pháp can thiệp hành vi do rối loạn lo âu ở trẻ tự kỷ, từ đó đề xuất ra hướng nghiên cứu chuyên sâu hơn về vấn đề này, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc, giáo dục trẻ tự kỷ.

  1. Tổ chức và phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu lý luận sử dụng phương pháp tổng quan và phân tích tài liệu. Đầu tiên, nhóm tác giả tiến hành tổng hợp các nghiên cứu tại Google scholar, Researchgate, v.v. với các cụm từ: “Anxiety disorders in children with autism spectrum disorders”, “Measuring anxiety in autistic children”, “Anxiety disorder intervention in autistic children”, v.v. Dữ liệu được chọn là những nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí: thời gian xuất bản (từ 2010 – 2020), nhóm khách thể nghiên cứu (trẻ em dưới 18 tuổi), đối tượng nghiên cứu (rối loạn lo âu ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ). Sau khi lọc, dữ liệu cuối cùng có 36 nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí của chúng tôi và được chia thành các nhóm nội dung: (1) đo lường rối loạn lo âu ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ, (2) hướng can thiệp rối loạn lo âu ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ.

  1. Kết quả nghiên cứu
    • Đo lường rối loạn lo âu ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ

Việc đo lường rối loạn lo âu ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ có thể khó khăn hơn so với trẻ không tự kỷ do sự suy giảm khả năng nhận thức, ngôn ngữ, thiếu hụt giao tiếp xã hội và sự chồng chéo của các triệu chứng (ví dụ: thiếu hụt giao tiếp do lo lắng xã hội,…). Quá trình đo lường bao gồm dữ liệu từ các cuộc phỏng vấn lâm sàng và thang đánh giá được thu thập từ nhiều người cung cấp thông tin (trẻ em, phụ huynh, giáo viên) cũng như các quan sát hành vi bất cứ khi nào có thể. Đo lường mức độ lo lắng ở trẻ tự kỷ có thể tốn nhiều công sức hơn so với trẻ không tự kỷ. Người đánh giá nên xác định chẩn đoán lo âu nào có khả năng cao nhất ở trẻ, lựa chọn và sử dụng các công cụ phù hợp. Tuy nhiên, có rất ít các công cụ được xác nhận để đánh giá lo âu ở trẻ tự kỷ, do đó người đánh giá cần sử dụng các công cụ đánh giá lo âu cho trẻ không tự kỷ. Một số thang đo được liệt kê dưới bảng sau:

STT Tên công cụ Nội dung Ưu điểm Nhược điểm
1 Thang đo lo âu trẻ em (SCAS) Thang đo lo âu trẻ em Spence (SCAS) là một bảng hỏi về tâm lý được thiết kế để xác định các triệu chứng của rối loạn lo âu, đặc biệt là ám sợ xã hội, ám ảnh cưỡng bức, rối loạn cơn hoảng loạn và các dạng lo âu khác ở trẻ và thanh thiếu niên trong độ tuổi 8 đến 15. Thang đo có nhiều phiên bản dành cho cả trẻ nhỏ, cho trẻ em tự báo cáo và dành cho phụ huynh. Mỗi câu hỏi kiểm tra đề cập đến tần suất của các triệu chứng lo âu nhất định, được đo theo thang điểm 0 (không bao giờ) cho đến 3 (luôn luôn) [1]. Thang đo được phát triển dành riêng cho trẻ em, không phải là phiên bản cơ sở trẻ tuổi của một bảng hỏi dành cho người lớn hiện có và nó sàng lọc các triệu chứng rối loạn lo âu cụ thể theo sổ tay thống kê các rối loạn tâm thần. Thang đo là bản tự báo cáo, mang tính chủ quan của người báo cáo nên việc cần thiết có kết quả chính xác là cần kiểm tra chéo.
2 Thang đo lo âu đa chiều cho trẻ em (MASC) Sử dụng bản báo cáo song song cho cả phụ huynh và trẻ em. Thang đo được thiết kế theo thang đo Likert gồm 39 điểm, gồm 4 điểm với các thuộc tính tâm lý. Đã có bằng chứng cho thấy nó có thể sử dụng để đánh giá lo âu cho trẻ tự kỷ [2]. Hệ số độ tin cậy cao: 0.9 [16]. –                     Cung cấp đáng tin cậy và hợp lệ các triệu chứng trên tất cả các lĩnh vực chính

–                     Phân biệt giữa các cụm triệu chứng

–                     Đánh giá mức độ nghiêm trọng

–                     Kết hợp và hòa giải nhiều quan sát (phụ huynh và trẻ em)

–                     Nhạy cảm với thay đổi do điều trị gây ra triệu chứng.

 Giới tính, sự khác biệt văn hóa và khả năng đọc của trẻ em có thể ảnh hưởng đến kết quả báo cáo. Công cụ này cũng không được nghiên cứu rộng rãi đối với trẻ rối loạn phổ tự kỷ [37].
3 Hệ thống đánh giá hành vi cho trẻ em phiên bản 2 (BASC2) Đánh giá các hành vi có vấn đề, bao gồm hành vi nội tâm hóa, ngoại hóa và không điển hình, cũng như các kỹ năng thích ứng ở trẻ em và thanh thiếu niên. BASC2 có hiệu lực đồng thời với các thang đo hành vi khác và đã được nghiên cứu với trẻ tự kỷ [32]. Tính nhất quán bên trong dao động từ alpha = 0.80, 0.92 trên các phiên bản BASC2 được định chuẩn theo độ tuổi khác nhau (trẻ em 6 – 11 tuổi, thanh thiếu niên trong độ tuổi 12 – 21 tuổi). Đây là biện pháp sàng lọc hữu ích các rối nhiễu hành vi ở trẻ tự kỷ. Thang đo này hiện ít được sử dụng rộng rãi, nên việc những trẻ tự kỷ được tiếp cận là không nhiều.
4 Kiểm tra chứng lo âu ở trẻ em và các rối loạn cảm xúc liên quan (SCARED – 71) Bảng câu hỏi bao gồm 71 mục, mỗi mục được chấm trên thang điểm 3 cho lần xuất hiện của nó (0=hầu như không bao giờ, 1=đôi khi, 2=thường xuyên). Tổng điểm lo lắng đo về triệu chứng các loại lo âu: lo âu chia tách, rối loạn lo âu xã hội, ám ảnh cụ thể, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh cưỡng chế, rối loạn căng thẳng sau sang chấn. Thang đo có tính nhất quán bên trong alpha = 0.92 – 0.95. Độ nhạy = 0.81 (nhóm trẻ tự kỷ) và 0.79 (nhóm trẻ lo âu). Nhìn chung, tính nhất quán nội bộ của thang đo được cho là tốt [30]. Thang đo này có thể được sử dụng để đánh giá ở trẻ tự kỷ vì nó đã chứng minh các đặc tính đo lường tâm lý có thể chấp nhận được. Đồng thời, nó nắm bắt các triệu chứng của tất cả các loại rối loạn lo âu. Phù hợp với trẻ tự kỷ có chỉ số IQ trên 70. Trẻ tự kỷ gặp khó khăn khi báo cáo cá triệu chứng của rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn căng thẳng sau sang chấn và rối loạn hoảng sợ vì những triệu chứng này phụ thuộc nhiều hơn vào những trải nghiệm và suy nghĩ bên trong.
4 Danh sách kiểm tra hành vi và phát triển phiên bản phụ huynh báo cáo (DBC-P) Là một danh sách kiểm tra hành vi gồm 96 mục bao gồm một loạt các hành vi được đánh giá là 0 (không đúng), 1 (đúng một phần hoặc đôi khi đúng), 2 (rất đúng). Có 5 thang đo con bao gồm: gây rối/chống đối xã hội, tự tổn thương, rối loạn giao tiếp, lo âu, và vấn đề liên quan đến xã hội. Tổng điểm các vấn đề hành vi (từ 0 đến 192) cho biết mức độ rối loạn tổng thể; điểm số cut-off là 46 [4]. Câu hỏi rõ ràng, dễ sử dụng và cho điểm. DBC – P được phát triển để dử dụng cho trẻ em khuyết tật trí tuệ, vì vậy có thể không đủ nhạy cho trẻ có chỉ số IQ cao hơn 70.
5 Bảng kiểm hành vi trẻ em (CBCL) Thang đo có 113 mục yêu cầu phụ huynh đánh giá trên thang đo Likert 3 điểm theo tần suất các vấn đề hành vi và cảm xúc của con họ. Thang đo được chia làm 2 nhóm triệu chứng là các vấn đề hướng nội (lo lắng/trầm cảm, rút lui/chán nản và than phiền) và các vấn đề hướng ngoại (hành vi phá vỡ quy tắc và hành vi hung hăng). Độ tin cậy của thang đo từ 0.69 – 0.94 [21]. Việc sử dụng công cụ CBCL không chỉ phù hợp để sàng lọc mà góp phần cho chẩn đoán các vấn đề đi kèm ở trẻ tự kỷ. Báo cáo được thực hiện bởi cha mẹ, mang tính chủ quan cá nhân. Cũng rất khó để phân biệt bao nhiêu điểm lâm sàng trên CBCL bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng tự kỷ cốt lõi hoặc bệnh đi kèm các vấn đề tâm thần, cảm xúc và hành vi.
  • Hướng can thiệp rối loạn lo âu ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ

Có nhiều hướng can thiệp rối loạn lo âu ở trẻ tự kỷ, dưới đây là một số hướng can thiệp rối loạn lo âu phổ biến đã được thực chứng là có hiệu quả đối với trẻ tự kỷ.

STT Tên Nội dung Ưu điểm Nhược điểm
1 Thuốc Các triệu chứng lo âu chính: sertraline, fluoxetine, citalopram, escitalopram. Các triệu chứng lo âu cụ thể bao gồm: rối loạn giấc ngủ: melatonin, clonidine, trazodone; các triệu chứng sinh lý: clonidine, guanfacine, clonidine ER, guanfacine ER, propanolol; rối loạn điều chỉnh hành vi: clonidine, clonidine ER, guanfacine, guanfacine ER; tình huống lo lắng: loaepam [31]. Thuốc có thể làm giảm các rối loạn điều chỉnh hành vi, giúp cải thiện các triệu chứng của rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ tự kỷ [10]. Sử dụng liệu pháp này không đòi hỏi nhiều khả năng nhận thức hay diễn đạt ngôn ngữ ở trẻ tự kỷ. Thiếu thử nghiệm đối chứng với giả dược hỗ trợ điều trị rối loạn lo âu ở trẻ tự kỷ. Thuốc có thể kích hoạt hành vi cao, biểu hiện như mức độ hoạt động tăng lên, bốc đồng, mất ngủ hoặc ức chế mà không có triệu chứng hưng cảm [33]. Thiếu bằng chứng về điều trị bằng dược lý đối với chứng lo âu do tình huống (thời gian nghỉ lễ, lấy máu và các thủ thuật y tế khác).
2 Trị liệu nhận thức – hành vi (CBT) Phương pháp trị liệu nhận thức – hành vi (CBT) cho chứng rối loạn lo âu được kết hợp với mô hình 3 thành tố về sự lo lắng: nhận thức, cảm xúc và hành vi. Các thành phần CBT bao gồm: giáo dục tâm lý, thư giã, tái cấu trúc nhận thức, giải quyết vấn đề, phơi nhiễm và phòng ngừa tái nhiễm [24]. CBT đã được chứng minh là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với chứng rối loạn lo âu, bao gồm rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn lo âu phân ly, ám sợ xã hội, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn căng thẳng sau sang chấn và thường được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tiên [6]. Điều kiện để sử dụng CBT với trẻ tự kỷ là trẻ có khả năng nhận thức được (IQ > 70). Bên cạnh đó, các kĩ năng xã hội kém, thâm hụt kĩ năng thích ứng, sở thích/khuôn mẫu thu hẹp làm cản trở hiệu quả của CBT.
3 Liệu pháp thư giãn (RT) Liệu pháp này bao gồm điều chỉnh nhịp thở sâu và thư giãn các nhóm cơ cụ thể. Trẻ được đào tạo để co và giải phóng cơ bắp của mình, đồng thời nhận thức và phân biệt được giữa căng thẳng và thư giãn trong cơ thể. Sau đó, trẻ áp dụng các kĩ thuật này để thư giãn trong những tình huống căng thẳng hàng ngày [5]. Thư giãn ngay lập tức ở thời điểm hiện tại. Trẻ tự kỷ có thể khó hiểu việc điều chỉnh các cơ và hơi hít thể của mình.
4 Trị liệu nhóm (GT) Ứng dụng trị liệu theo liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) đối với nhóm trẻ tự kỷ, có thể có bố mẹ tham gia cùng nhưng điều đó không bắt buộc. Liệu pháp này giúp trẻ có thể học hỏi từ những người trong nhóm từ việc tương tác hành vi với các thành viên nhóm, từ đó nâng cao hiệu quả trị liệu lo âu ở trẻ tự kỷ. Trẻ có thể không cần sử dụng nhiều bằng ngôn ngữ giao tiếp mà vẫn đạt hiệu quả hành vi mong muốn. Trẻ tự kỷ sẽ khó tham gia vào một nhóm nếu không có sự hướng dẫn, chỉ báo và nhiều thời gian làm quen.
5 Đào tạo phụ huynh (PT) PT có giới hạn thời gian (10 – 20 buổi), nó nhấn mạnh vào vai trò của cha mẹ là tác nhân thay đổi. Với những trẻ tự kỷ có vấn đề hành vi thì PT có cơ sở bằng chứng vững chắc [11]. Các chương trình PT có thể kể đến bao gồm: thực hành trực tiếp với trẻ, đóng vai với nhà trị liệu, thực hành tại nhà, quản lý hành vi đào tạo, quản lý lo âu, giáo dục của cha mẹ,…[22]. PT cung cấp cho cha mẹ kĩ thuật cụ thể để quản lý hành vi của con, nó được thực hiện ở nhiều nơi như phòng khám, trường học,.. Cha mẹ cần nhiều thời gian để học và áp dụng những kĩ thuật này đối với con mình, hiệu quả của phương pháp cũng phụ thuộc vào tuổi, mức độ hành vi gây rối,…ở trẻ.
6 Điều chỉnh môi trường Tổ chức và bố trí lớp học theo phương pháp giảng dạy có cấu trúc TEACCH. Các khu vực rõ ràng được tạo ra trong lớp học bao gồm các khu vực: làm việc cá nhân, làm việc theo nhóm, giao lưu, khu bếp và góc thư giãn. Kết hợp với việc cấu trúc môi trường vật lý phù hợp với đặc điểm của trẻ, việc sử dụng bảng lịch trình, bảng thông báo bằng hình ảnh, bảng trước – sau góp phần giúp trẻ dự đoán được các tình huống sắp diễn ra, cảm thấy bớt lo lắng hơn với những tình huống mới [23]. Phù hợp với đặc điểm của trẻ tự kỷ, giúp trẻ nhanh chóng thích nghi với các hỗ trợ này, từ đó giảm căng thẳng lo lắng trong các tình huống mới. Mất nhiều công sức sắp xếp môi trường, cần có sự đồng bộ trong các môi trường, khó khăn cấu trúc trong những môi trường lớn, khó kiểm soát (như siêu thị, rạp chiếu phim,…).
7 Dạy kĩ năng mới Đây là một can thiệp phổ biến ở trẻ em và thanh niên tự kỷ. Thường được thực hiện thông qua các phương pháp thủ công. Các can thiệp kĩ năng xã hội nhằm mục đích dạy các kỹ năng xã hội thông qua việc tham gia tích cực vào các nhóm nhỏ với các ví dụ trực quan, hoạt động thực hành và đóng vai [26]. Việc thiếu hụt các kĩ năng được xem là có ảnh hưởng đến mức độ lo âu ở trẻ tự kỷ. Vì vậy việc dạy các kĩ năng mới giúp cải thiện vấn đề tâm trạng, cải thiện vấn đề hành vi của trẻ. Cần căn cứ vào mức độ lo âu và phạm vi của chúng để lựa chọn can thiệp, cường độ phù hợp để trẻ có đủ thời gian phát triển và tổng quát hóa các kĩ năng đó. Tuy nhiên, sự thiếu hụt kỹ năng xã hội chỉ là một phần của các yếu tố gây ra lo âu ở trẻ nên việc dạy các kĩ năng mới không phải là phương pháp toàn năng để trị liệu lo âu cho trẻ [26].
  1. Bàn luận và kết luận

Rối loạn lo âu là một trong những rối nhiễu tâm thần phổ biến đi kèm ở trẻ em rối loạn phổ tự kỷ. Các biểu hiện rối loạn lo âu khá phong phú và khác biệt ở trẻ em rối loạn phổ tự kỷ so với rối loạn lo âu ở người lớn. Việc phát hiện và can thiệp kịp thời sẽ giúp trẻ cân bằng được cảm xúc, giảm thiểu hành vi không mong muốn, ổn định tâm lý, từ đó giúp trẻ có cơ hội tham gia các hoạt động, trải nghiệm nhiều hơn trong cuộc sống, tạo điều kiện để trẻ phát triển tốt hơn. Để đo lường rối loạn lo âu ở trẻ tự kỷ, nhà lâm sàng cần sử dụng các thang đo lo âu cho trẻ em đã được thực chứng có thể phù hợp với trẻ tự kỷ như: Thang đo lo âu trẻ em Spence (SCAS), Thang đo lo âu đa chiều trẻ em (MASC), Hệ thống đánh giá hành vi cho trẻ em phiên bản 2 (BASC2), Kiểm tra chứng lo âu ở trẻ em và các vấn đề cảm xúc liên quan (SCARED-71), Danh sách kiểm tra hành vi và phát triển phiên bản phụ huynh báo cáo (DBC-P), Bảng kiểm hành vi trẻ em (CBCL). Việc đo lường lo âu ở trẻ tự kỷ là vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu để có công cụ đo lường phù hợp với đối tượng này. Bên cạnh việc can thiệp bằng thuốc, các biện pháp hỗ trợ khác thì các biện pháp tâm lý – giáo dục đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện vấn đề lo âu của trẻ một cách bền vững, lâu dài. Một số biện pháp gia đình, nhà trường có thể phối kết hợp với các chuyên gia tâm lý – giáo dục sử dụng để can thiệp cho trẻ đó là trị liệu nhận thức – hành vi (CBT), thư giãn, trị liệu nhóm, đào tạo phụ huynh, điều chỉnh môi trường. Để can thiệp rối loạn lo âu ở trẻ tự kỷ có hiệu quả, cần lựa chọn phương pháp dựa trên đặc điểm của trẻ cũng như mức độ hay loại lo âu mà trẻ đang gặp phải, bên cạnh đó các nguồn lực can thiệp cũng cần có sự thống nhất, đồng bộ trong việc sử dụng các phương pháp trị liệu này.

(Bài đã được công bố trong sách “Giáo dục phát triển toàn diện – Thực trạng và giải pháp xét từ bình diện Tâm lý học và Giáo dục học”, Tuyển tập công trình khoa học Hội thảo khoa học quốc gia tổ chức ngày 30 -31 tháng 10 năm 2020 tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An, NXB Đại học quốc gia Hà Nội, 2020, tr. 545-557.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Arendt, K., Hougaard, E., & Thastum, M. (2014). Psychometric properties of the child and parent versions of Spence Children’s Anxiety Scale in a Danish community and clinical sample. Journal of Anxiety Disorders, 28(8), 947-956.
  2. Bellini, S. (2004). Social skill deficits and anxiety in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Focus on autism and other developmental disabilities, 19(2), 78-86.
  3. Canitano, R. (2006). Self injurious behavior in autism: clinical aspects and treatment with risperidone. Journal of neural transmission, 113(3), 425-431.
  4. Chandler, S., Howlin, P., Simonoff, E., O’sullivan, T., Tseng, E., Kennedy, J., … & Baird, G. (2016). Emotional and behavioural problems in young children with autism spectrum disorder. Developmental Medicine & Child Neurology, 58(2), 202-208.
  5. Da Paz, N. S., & Wallander, J. L. (2017). Interventions that target improvements in mental health for parents of children with autism spectrum disorders: A narrative review. Clinical psychology review, 51, 1-14.
  6. Effective child therapy: Evidence-based mental health treatment for children and adolescents. http://www.abct.org/sccap/?m=sPro&fa=pro_ESToptions#sec1 . Accessed 4 Mar 2011.
  7. Greenberg, J. S., Seltzer, M. M., Hong, J., & Orsmond, G. I. (2006). Bidirectional effects of expressed emotion and behavior problems and symptoms in adolescents and adults with autism. American Journal on Mental Retardation, 111(4), 229-249.
  8. Hollander, E., Phillips, A., Chaplin, W., Zagursky, K., Novotny, S., Wasserman, S., & Iyengar, R. (2005). A placebo controlled crossover trial of liquid fluoxetine on repetitive behaviors in childhood and adolescent autism. Neuropsychopharmacology, 30(3), 582.
  9. https://icd.who.int/browse10/2014/en#/F41.1
  10. Ji, N. Y., & Findling, R. L. (2015). An update on pharmacotherapy for autism spectrum disorder in children and adolescents. Current Opinion in Psychiatry, 28(2), 91-101.
  11. Kazdin, A. E. (2005). Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford, England: Oxford University Press
  12. Kerns, C. M., Kendall, P. C., Berry, L., Souders, M. C., Franklin, M. E., Schultz, R. T., … & Herrington, J. (2014). Traditional and atypical presentations of anxiety in youth with autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 44(11), 2851-2861.
  13. Kester, K. R., & Lucyshyn, J. M. (2018). Cognitive behavior therapy to treat anxiety among children with autism spectrum disorders: A systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 52, 37-50.
  14. Lecavalier, L., Wood, J. J., Halladay, A. K., Jones, N. E., Aman, M. G., Cook, E. H., … & Sullivan, K. A. (2014). Measuring anxiety as a treatment endpoint in youth with autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 44(5), 1128-1143.
  15. Logan, S. L., Carpenter, L., Leslie, R. S., Garrett-Mayer, E., Hunt, K. J., Charles, J., & Nicholas, J. S. (2015). Aberrant behaviors and co-occurring conditions as predictors of psychotropic polypharmacy among children with autism spectrum disorders. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 25(4), 323-336.
  16. March, J. S., Parker, J. D., Sullivan, K., Stallings, P., & Conners, C. K. (1997). The Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC): factor structure, reliability, and validity. Journal of the American academy of child & adolescent psychiatry, 36(4), 554-565.
  17. Mattila, M. L., Hurtig, T., Haapsamo, H., Jussila, K., Kuusikko-Gauffin, S., Kielinen, M., … & Pauls, D. L. (2010). Comorbid psychiatric disorders associated with Asperger syndrome/high-functioning autism: a community-and clinic-based study. Journal of autism and developmental disorders, 40(9), 1080-1093.
  18. May, T., Cornish, K., & Rinehart, N. J. (2015). Parent-child agreement using the spence children’s anxiety scale and a thermometer in children with autism spectrum disorder. Autism research and treatment, 2015.
  19. Mazefsky, C. A., Anderson, R., Conner, C. M., & Minshew, N. (2011). Child Behavior Checklist scores for school-aged children with autism: Preliminary evidence of patterns suggesting the need for referral. Journal of psychopathology and behavioral assessment, 33(1), 31-37.
  20. Mohatt, J. W., Keller, A. E., & Walkup, J. T. (2013). Psychopharmacology of pediatric anxiety disorders. In Pediatric Anxiety Disorders(pp. 289-314). Humana Press, New York, NY.
  21. Pandolfi, V., Magyar, C. I., & Dill, C. A. (2012). An initial psychometric evaluation of the CBCL 6–18 in a sample of youth with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(1), 96-108.
  22. Postorino, V., Sharp, W. G., McCracken, C. E., Bearss, K., Burrell, T. L., Evans, A. N., & Scahill, L. (2017). A systematic review and meta-analysis of parent training for disruptive behavior in children with autism spectrum disorder. Clinical Child and Family Psychology Review, 20(4), 391-402.
  23. Preece, D., & Howley, M. (2018). An approach to supporting young people with autism spectrum disorder and high anxiety to re-engage with formal education–the impact on young people and their families. International Journal of Adolescence and Youth, 23(4), 468-481.
  24. Read, K. L., Puleo, C. M., Wei, C., Cummings, C. M., & Kendall, P. C. (2013). Cognitive–behavioral treatment for pediatric anxiety disorders. In Pediatric anxiety disorders(pp. 269-287). Humana Press, New York, NY.
  25. Rodgers, J., & Ofield, A. (2018). Understanding, recognising and treating co-occurring anxiety in autism. Current developmental disorders reports, 5(1), 58-64.
  26. Rumney, H. L., & MacMahon, K. (2017). Do social skills interventions positively influence mood in children and young people with autism? A systematic review. Mental Health & Prevention, 5, 12-20.
  27. Scahill, L. (2012). Commentary on Kerns and Kendall. Clinical Psychology: Science and Practice, 19(4), 348-351.
  28. Ung, D., Selles, R., Small, B. J., & Storch, E. A. (2015). A systematic review and meta-analysis of cognitive-behavioral therapy for anxiety in youth with high-functioning autism spectrum disorders. Child Psychiatry & Human Development, 46(4), 533-547.
  29. van Steensel, F. J., Bögels, S. M., & Dirksen, C. D. (2012). Anxiety and quality of life: Clinically anxious children with and without autism spectrum disorders compared. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 41(6), 731-738.
  30. van Steensel, F. J., Deutschman, A. A., & Bögels, S. M. (2013). Examining the Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorder-71 as an assessment tool for anxiety in children with high-functioning autism spectrum disorders. Autism, 17(6), 681-692.
  31. Vasa, R. A., Mazurek, M. O., Mahajan, R., Bennett, A. E., Bernal, M. P., Nozzolillo, A. A., … & Coury, D. L. (2016). Assessment and treatment of anxiety in youth with autism spectrum disorders. Pediatrics, 137(Supplement 2), S115-S123.
  32. Volker, M. A., Lopata, C., Smerbeck, A. M., Knoll, V. A., Thomeer, M. L., Toomey, J. A., & Rodgers, J. D. (2010). BASC-2 PRS profiles for students with high-functioning autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 40(2), 188-199.
  33. Walkup, J., & Labellarte, M. (2001). Complications of SSRI treatment. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 11(1), 1-4.
  34. Watt, N., Wetherby, A. M., Barber, A., & Morgan, L. (2008). Repetitive and stereotyped behaviors in children with autism spectrum disorders in the second year of life. Journal of autism and developmental disorders, 38(8), 1518-1533.
  35. White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical psychology review, 29(3), 216-229.
  36. Wigham, S., & McConachie, H. (2014). Systematic review of the properties of tools used to measure outcomes in anxiety intervention studies for children with autism spectrum disorders. PloS one, 9(1), e85268.
  37. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: A randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(3), 224-234.

 [*] Trung tâm Giáo dục đặc biệt quốc gia, Viện Khoa học Giáo dục Việt Nam

** Tiến sĩ Trường Đại học Giáo dục – Đại học Quốc gia Hà Nội

*** Tiến sĩ Trường Đại học Sư phạm Hà Nội

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *